copier ce formulaire et renvoyer à dirk.ghys@chello.be ou par la poste
PISTEMARATHON, Avenue Emile Zola 42 - 1030 Bruxelles
nom équipe:
entreprise, club, école univ,, etc.
responsable : (nom, prénom)
addresse :
tél portable n° :
e-mail :
coéquipiers :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
réserve :
réservation confirmée par écrit après envoi de ce formulaire à
PISTEMARATHON av.Emile Zolalaan 42 1030 Bruxelles
et après versement de 60 - 100 - 300 euro au
compte n° 001-1061631-42 vriendenkring CD
avec réf . : 2007/ nom équipe
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