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PISTEMARATHON, Avenue Emile Zola 42 - 1030 Bruxelles

nom équipe:

                                                                            

entreprise, club, école univ,, etc. 

                                                                            


responsable : (nom, prénom) 

                                                                            


addresse : 

                                                                            


tél portable n° :                                                       


e-mail :                                                                   


coéquipiers :

1.                                                                             


2.                                                                             


3.                                                                             


4.                                                                             


5.                                                                             


6.                                                                             


réserve :                                                                     


réservation confirmée par écrit après envoi de ce formulaire à

PISTEMARATHON av.Emile Zolalaan 42 1030 Bruxelles

et après versement de 60 - 100 - 300 euro au

compte n° 001-1061631-42 vriendenkring CD

avec réf   . : 2007/ nom équipe