formulier  copiëren, invullen en terugzenden naar

dirk.ghys@chello.be   of zenden naar

PISTEMARATHON

EMILE ZOLALAAN 42  - 1030 BRUSSEL
teamnaam     :

                                                        

bedrijf  club school university, etc.

                                                        

verantwoordelijke     : (naam voornaam)

                                                        

adres :

                                                         

GSM n°  :                           

e-mail :                                              

teamlid :

1.                                             

2.                                             

3.                                             

4.                                              

5.                                             

6.                                             

réserve :                                    

reservatie wordt schriftelijk bevestigd na invullen en terugzenden van dit formulier naar

PISTEMARATHON      Emile Zolalaan 42  1030 Brussel

en na betaling  van                60 - 100 - 300 euro op 

rekening nr    001-1061631-42     vriendenkring CD

met referte : 2007/ team naam